Stand der Dinge

Die Depression ist eine behandlungsbedürftige, ernst zu nehmende Erkrankung. Noch immer fehlt es an Aufklärung auf allen Ebenen, um die Suizidrate zu verringern. Noch immer erhält nur eine Minderheit der Erkrankten eine optimale Behandlung. Noch immer wird die Krankheit Depression in ihrer Schwere und dem durch sie verursachten Leidensdruck unterschätzt. Noch immer schweigen Betroffene über die Diagnose Depression, weil diese Erkrankung stigmatisiert und gesellschaftliche Ausgrenzung sowie berufliche Nachteile bewirkt.

Die Depression ist keine Schwäche des Charakters. Sie ist eine lebensbedrohliche Krankheit, die schnell und kompetent behandelt werden muss, damit sie nicht im Suizid endet oder chronifiziert.

Laut einer Studie der Weltgesundheitsorganisation WHO ist die unipolare Depression »die weltweit häufigste Ursache für mit Behinderung gelebte Lebensjahre«. In den Industrieländern gehen den Menschen durch keine andere Erkrankung mehr gesunde Lebensjahre verloren als durch die Depression.

Circa 4 Millionen Menschen leiden heute in Deutschland an einer depressiven Störung. 15 Prozent aller Depressiven mit einem schweren Krankheitsverlauf erleben einen so hohen Leidensdruck, dass sie sich das Leben nehmen. Das waren im Jahr 2010 nach Angaben des Statistischen Bundesamtes etwas mehr als 10.000 Menschen, Tendenz leicht steigend. 150.000 versuchen es, Dunkelziffer unbekannt. 90 Prozent aller Suizide stehen in Zusammenhang mit einer psychischen Erkrankung, am häufigsten mit einer Depression.

Schon heute entstehen durch depressive Erkrankungen erhebliche Kosten: Sie sind die zweithäufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit in Deutschland, nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit werden pro Jahr etwa elf Millionen Ausfalltage durch über 300.000 depressive Erkrankungsfälle verursacht. Depressionsbedingte Frühberentungen verursachen einen volkswirtschaftlichen Schaden von ungefähr 1,5 Milliarden Euro jährlich.

1. Depression — noch immer keine leicht zu behandelnde Krankheit

In vielen Veröffentlichungen und Ratgebern ist die Rede davon, eine Depression sei »in der Regel gut behandelbar«. Nach Erfahrung der Betroffenen ist dies eine sehr optimistische Aussage. Ja, Depressionen lassen sich behandeln. Wissenschaft und Medizin haben in den letzten Jahren und Jahrzehnten erhebliche Fortschritte bei der Bekämpfung dieser Krankheit gemacht. Allerdings handelt es sich um ein höchst komplexes Krankheitsbild, dessen Ursachen noch immer nicht vollständig geklärt sind. Theorien und Therapien sind vielfältig und teils widersprüchlich. Biochemische, psychologische, soziologische und philosophische Erklärungsmuster ringen um Anerkennung und konzentrieren sich auf jeweils verschiedene Facetten der vielfältigen vermuteten Auslöser für Depressionen. Zudem ist ein schier unübersehbares Angebot an alternativen, esoterischen und spirituellen Ansätzen auf dem Markt. Sie versprechen außerhalb der Schulmedizin Lösungen, wie Depressionen beizukommen sei.

Die etablierten medizinischen und psychotherapeutischen Behandlungsmethoden greifen bei vielen Patienten nur teilweise oder nach langer Behandlungsdauer. Eine vollständige und dauerhafte Gesundung ist bei schwereren Ausprägungen nicht selbstverständlich. Dabei ist der Leidensdruck für die Betroffenen unermesslich groß. Für diejenigen, die schon mehrfach depressive Episoden erleiden mussten, handelt es sich im Ergebnis um eine chronische Krankheit, deren Symptome immer wieder im Laufe des Lebens unterschiedlich intensiv auftreten. Dann muss der Fokus der Behandlung darauf liegen, die Beschwerden zu lindern, im Übrigen aber die Erkrankung zu akzeptieren und mit ihr leben zu lernen.

Depressionen gleichen nicht einer Grippe oder Blinddarmentzündung, die leicht und mit absehbarem Erfolg therapierbar sind. Anschaulicher wäre für diese Krankheit ein Vergleich mit einer Krebserkrankung, die ebenfalls ein multikausales und -faktorielles Geschehen ist. Nicht zuletzt auch, weil die Depression vielen Betroffenen langfristig oder auf Dauer die Teilnahme am sozialen Leben und am Erwerbsleben erschwert oder verwehrt. Eine Depression im medizinischen Sinne ist eine schwere, oft lebensbedrohliche Erkrankung. Fast alle Patienten mit schweren Depressionen haben zumindest Suizidgedanken, es besteht je nach Schwere die Gefahr von Suizidversuchen und Suiziden (Selbsttötungen). Es wird geschätzt, dass insgesamt 40 bis 70 Prozent aller Suizide auf eine Depression zurückgehen
(Gesundheitsbericht für Deutschland 2006).

Da jede Depression individuelle Ursachen und Ausprägungen hat, bedarf sie auch einer individuellen Behandlung. Zur Vermeidung oder Minderung erneuter depressiver Episoden muss die Therapie langfristig orientiert sein und umfassend erfolgen. Zudem gibt es eine Vielzahl von Risikofaktoren, die bei der Prävention eine erhebliche Rolle spielen. Genannt seien hier nur die Arbeitsplatzsituation oder der Verlust von Angehörigen oder Partner.

2. Probleme bei der Behandlung

Das deutsche Sozial- und Gesundheitssystem hat vielfältige Fortschritte in der Depressionsbehandlung gemacht. Dennoch weisen Forschung, Medizin und Versorgung noch immer erhebliche Lücken auf. Es gibt auch Fehlentwicklungen und Missstände.

Ärzte und Kliniken

Obwohl es in Deutschland insgesamt eine gute Versorgung bei psychischen Erkrankungen gibt, fühlen sich viele depressiv Erkrankte mit ihren Beschwerden und ihrer Verzweiflung alleine gelassen. Entweder sind ihnen Hilfen nicht bekannt, die Hemmschwellen sind zu hoch oder die Versorgung ist nicht angemessen oder umfassend genug. Folgend werden die einzelnen Bereiche des Gesundheitssystems dargestellt.

HAUS- UND FACHARZTVERSORGUNG

In den letzten Jahren wurden die Hausärzte – auch Dank der Arbeit des Kompetenznetzes Depression, Suizidalität und des Deutschen Bündnisses gegen Depression e. V. – als erste Ansprechpartner für depressives Leiden sensibilisiert. Dennoch erkennen sie Depressionen noch immer zu häufig nicht als solche, vor allem bei der »larvierten« Depression. Die Patienten werden hierbei vorrangig mit körperlichen Beschwerden beim Hausarzt vorstellig. So stehen bei vielen Erkrankten Magen-, Kopf- oder Rückenschmerzen im Vordergrund. Körpermedizinische Untersuchungen erbringen jedoch keine Ergebnisse, die die Krankheitserscheinungen erklären würden. Eine lange Odyssee bei diversen Fachärzten und die Befürchtung, als Simulant zu gelten, können oftmals die Folge sein. Oftmals stellt sich erst nach fachkundiger psychiatrischer Analyse heraus, dass die Symptome hauptsächlich psychosomatischer Natur sind. Bis dahin manifestiert sich die Depression und wird zunehmend schwerer behandelbar. Deutet der Hausarzt die Symptome richtig oder tritt die Depression klar in Erscheinung, stellt sich die Frage der Weiterbehandlung. Handelt es sich um eine schwere und lang andauernde Depression, fehlen dem Hausarzt zumeist die Erfahrungen und Möglichkeiten für eine individuelle medikamentöse und therapeutische Behandlungsstrategie.

Überweist der Hausarzt den Patienten zum Psychiater, erwarten die Betroffenen neue Hindernisse, an denen sie ohne konkrete Unterstützung scheitern können. Schon krankheitsbedingt von Motivations- und Antriebslosigkeit, Angst und Suizidgedanken gepeinigt, kann die Suche nach einem Termin bei einem Facharzt zum mühsamen Geduldsspiel werden. Einem hochgradig suizidgefährdeten Patienten ist wenig geholfen, wenn er für einen ersten Facharztbesuch eine Wartezeit von mehreren Wochen oder gar Monaten in Kauf nehmen muss.

Wenn hierbei Privatversicherte bei manchen Ärzten deutlich schneller und umfassender Hilfe bekommen sollten, ist dies nicht akzeptabel und es dürfte mit den ethischen Grundsätzen des Berufes unvereinbar sein. Dieses Phänomen beruht jedoch auf den Strukturen eines dualen Gesundheitssystems, das manchmal den Eindruck erweckt, eher den Interessen bestimmter Berufsgruppen und Branchen zu dienen, als das Wohl der Patienten im Blick zu haben. Eine Zwei-Klassen-Medizin ist jedoch nicht hinnehmbar.

Die langen Wartezeiten beruhen auch auf einer Unterversorgung mit Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie. Zudem wird auch festgestellt, dass die Versorgungssituation im ambulanten psychiatrischen Bereich paradox ist: Je größer der Hilfebedarf von psychisch Kranken ist, desto weniger bedarfsgerechte Hilfe steht zur Verfügung.

Der Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie genießt scheinbar in der eigenen Zunft kein besonders hohes Ansehen und stellt für junge Ärzte auch finanziell keine attraktive Fachrichtung dar. Die Nervenärzte waren vor der seit 2009 geltenden Honorarreform unter den Fachärzten diejenigen mit dem niedrigsten Einkommen. Auch wenn diese Facharztgruppe nach ersten Befunden vermutlich zukünftig Mehreinnahmen verzeichnen kann, bleiben die Behandlungssätze im Vergleich zu anderen Facharztrichtungen niedrig. Die Haupttätigkeit der Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie besteht im therapeutischen Gespräch und der Medikamentierung, nicht in technisch aufwändigen und teuren Untersuchungen und Operationen. Während daher in den letzten zehn Jahren die Zahl der Nervenärzte nur geringfügig zugenommen hat, haben sich im gleichen Zeitraum die psychiatrischen Fallzahlen nahezu verdoppelt. Das bedeutet, ein Psychiater muss heute bei real gleich gebliebenem Einkommen im Durchschnitt doppelt so viele Patienten betreuen wie vor zehn Jahren. Die Krankenkassen erstatten ihm im Durchschnitt pro Quartal und pro Patient 30 Minuten Gespräch. Damit ist eine adäquate Behandlung depressiver Erkrankungen nicht möglich. Die drohende Gefahr einer Unterversorgung durch niedergelassene Ärzte im psychiatrischen und neurologischen Bereich wurde deshalb auch durch die Kassenärztlichen Vereinigungen angemahnt. In manchen Regionen wie ländlichen Gebieten oder den ostdeutschen Bundesländern hat sich diese Unterversorgung bereits manifestiert. Eine künstliche Trennung zwischen der Versorgung durch niedergelassene, freiberuflich tätige Ärzte und der Versorgung durch Krankenhäuser und Kliniken verschärft die Situation.

PSYCHIATRISCHE, PSYCHOTHERAPEUTISCHE UND PSYCHOSOMATISCHE KLINIKEN

Psychiatrische oder Psychotherapeutische Kliniken oder Abteilungen sind für viele Betroffene entweder die letzte Rettung oder der Beginn eines umfassenden Heilungsprozesses. Eigene Stationen für depressiv Erkrankte, die Beachtung der deutlichen Unterschiede der Symptomatik innerhalb der psychiatrischen Krankheitsformen und die Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung haben psychiatrischen Kliniken viel von jenem Schrecken genommen, der ihnen im Bild der Öffentlichkeit noch immer anhaftet. Verstärkt wurden einerseits psychiatrische Notaufnahmen oder Kriseninterventionszentren für kurzfristige Behandlungen eröffnet, andererseits gibt es viele psychotherapeutische oder psychosomatische Kliniken, die mehrwöchige oder -monatige Behandlungsprogramme anbieten. Leider gibt es auch hier sowohl lange Wartezeiten, als auch Kliniken, die in der Regel nur Privatversicherten offen stehen.

Krankenhäuser haben im Rahmen der Kostendämpfung in der gesetzlichen Krankenversicherung mit einem hohen Kostendruck zu kämpfen. Das trifft insbesondere auf die personalintensiven Psychiatrien der Kliniken zu. Personalmangel kann jedoch dazu führen, dass medikamentöse Behandlung zu sehr in den Vordergrund rückt, während psychotherapeutische Behandlung und sozialpädagogische Betreuung und Beratung das Nachsehen haben. Im ungünstigsten Fall stellt überlastetes und überfordertes Personal die Patienten lediglich medikamentös ruhig und die Krankheitsursachen bleiben unbehandelt. Die Frage der Entlassung aus der voll- oder teilstationären Behandlung kann somit bei großem Kostendruck nicht vom Gesundheitszustand, sondern von der Kapazität der Klinik, der Versicherungsart und der Höhe der von den Krankenkassen gewährten Leistungen abhängig sein. Rückfälle, Sucht und Suizidalität sind Folgen, die letztlich zu erneuten Klinikaufenthalten führen und das Ziel der Kosteneinsparung konterkarieren.

DAS PROBLEM DER VOR- UND NACHSORGE

Nach einer längeren Zeit intensiver Betreuung und Behandlung in einer Klinik ist der Betroffene trotz aller sorgfältigen therapeutischen Vorbereitung relativ abrupt wieder mit den Belastungen des Alltags und der Pflicht zur Selbstständigkeit konfrontiert. Je nach Lebenssituation können wieder die Ängste, der Stress, die Überforderung, Einsamkeit und Verlassenheit zurückkommen, die in die Klinik geführt haben und dort abgeklungen waren. Besonders quälend sind in diesem Zusammenhang (krankheitsbedingte) Arbeitslosigkeit, Arbeitsunfähigkeit oder eine höchst belastende Familiensituation, die nun wieder bewältigt werden müssen.

Der Entlassung aus der Klinik, vor allem nach einem längeren Aufenthalt, haftet deshalb zu Unrecht ein erreichter Zustand der »Heilung« an, den sich Angehörige, Freunde und Kollegen erhoffen. Der ist so in den wenigsten Fällen gegeben. Ein Klinikaufenthalt fängt akute Krisen auf, zeigt mögliche Wege für ein Leben mit der Krankheit, ermöglicht intensive Auseinandersetzung mit sich und der Erkrankung. Aber der Patient bedarf weiter der Rehabilitation. Er muss sich nunmehr ohne intensive klinische Hilfe auf seinen manchmal monate- oder jahrelangen Weg machen, das Erkannte, Erlernte und Akzeptierte in seinem eigenen Leben umzusetzen.

Hier mangelt es unserer Überzeugung nach an intensiveren ambulanten Angeboten. Besonders belastend ist es, dass das Gesundheitssystem nach einer Entlassung eine Nachsorge durch die behandelnde Klinik nur kurzfristig und beschränkt gestattet. Diese Nachsorge soll vorrangig durch niedergelassene Ärzte und Therapeuten abgedeckt werden. Dem Erkrankten wird jedoch durch diese systematische Trennung der weitere Zugang zu den vertrauten Behandlern verwehrt, die ihn manchmal monatelang intensiv betreut haben. Eine sich dem Klinikaufenthalt anschließende Behandlung durch einen Facharzt – ggf. nur nach langer Wartezeit und in mehrwöchigen Abständen – ist in vielen Fällen nicht ausreichend. Der Beginn einer Psychotherapie ist ebenfalls mit einer mindestens mehrwöchigen, häufig sogar mehrmonatigen Wartezeit auf einen »Therapieplatz« verbunden.

Tages- oder Nachtkliniken, die es dem Depressiven ermöglichen, vor seiner endgültigen Entlassung einen Teil seines Alltags selbst zu bewältigen, sind deshalb ein wichtiger Zwischenschritt. Aber als wesentlicher Baustein in der Versorgung fehlt eine ambulante Anlaufstelle mit ärztlichem und psychotherapeutischem Personal, das den Patienten bereits in der Klinik kennengelernt hat. Hier müsste der Patient in den ersten Wochen nach seiner Entlassung jederzeit kurzfristig und unbegrenzt vorstellig werden dürfen. Umgekehrt können eine bessere Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung und engmaschigere ambulante Angebote insbesondere einen vollstationären Aufenthalt überflüssig machen. Eine Krisenintervention muss nicht immer vollstationär stattfinden, oftmals können teilstationäre Einrichtungen oder ambulante tägliche Angebote ausreichen, den nötigen Halt zu gewährleisten. So sollte für jeden Patienten ohne unnötige bürokratische Hindernisse ein individuelles Behandlungsprogramm je nach Schwere und Dauer der depressiven Episode ermöglicht werden können.

Medikamentöse Behandlung

Der Fokus der Forschung und der interessierten Öffentlichkeit liegt bei Depressionen vorrangig auf Psychopharmaka und anderen unmittelbar auf die Biochemie des Gehirns einwirkenden Methoden. Sie entsprechen dem vorherrschenden naturwissenschaftlich-technisch geprägten Weltbild und versprechen schnelle Lösungen. Medikamentöse Therapien haben daher eine hohe Überzeugungskraft. Auch für die Behandler, die sie gerne anwenden, weil sie als effektiv, leicht handhabbar, gut verträglich und verhältnismäßig kostengünstig gelten.

PROFITIERENDE PHARMAFORSCHUNG

Im Bereich der Pharmakotherapie sind die Erkrankten mit einer Vielzahl von Arzneimitteln konfrontiert, deren Nutzen teilweise umstritten ist. Pharmaforschung findet weltweit nahezu ausschließlich durch Wirtschaftsunternehmen statt, deren Ziel die Gewinnmaximierung ist. Sie halten die Ergebnisse ihrer Forschung desöfteren geheim. Die klinischen Studien werden aufgrund ihrer hohen Kosten zumeist auf ihre Initiative und unter ihrer Regie (»Sponsoring«) durchgeführt. Verschiedentlich bekannt gewordene Fälle lassen befürchten, dass der (wissenschaftlich interessierten und kritischen) Öffentlichkeit lediglich diejenigen positiven und nicht selten geschönten Studien präsentiert werden, die auch Voraussetzung für die Zulassung eines Medikaments durch die Behörden sind. Die Zulassung bedeutet jedoch nicht automatisch, dass ein neues Medikament gleich oder besser wirksam ist als bereits existierende günstigere Präparate. Da der Patentschutz von Arzneimitteln durchschnittlich zehn Jahre nach ihrer Zulassung abläuft, ist die Industrie darauf angewiesen, dass das Präparat in diesem Zeitraum Profite erwirtschaftet. Manche Unternehmen der forschenden Pharmabranche wenden daher mehr Mittel für Marketing als für die Forschung auf. Die Industrie muss Ärzteschaft, Kliniken, Krankenkassen und Behörden massiv beeinflussen, damit die neuen Medikamente auch verschrieben werden, obwohl sie oft einen mehrfach höheren Preis als bereits etablierte Arzneimittel haben. Der Nutzen wird daher in Fachpublikationen und auf gesponserten Fortbildungsveranstaltungen nicht selten stark übertrieben, um mit hohem Absatz die hohen Forschungs- und Vermarktungskosten ausgleichen zu können. Die überwiegende Mehrzahl neuer Medikamente wird von Kritikern als »Scheininnovationen« bezeichnet, die keine wirkliche Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten darstellen. Eine unabhängige kritische Pharmaforschung, beispielsweise an staatlichen Forschungseinrichtungen wie den Universitäten, die die Versprechungen der Industrie mit eigenen Studien überprüft, existiert jedoch aus Kostengründen nicht. Diese Forschungsstrukturen führen zudem dazu, dass bei nichtpatentierbaren aber wirksamen Stoffen kaum Forschung und klinische Studien durchgeführt werden.

ANTIDEPRESSIVA: ÜBERTRIEBENE HOFFNUNGEN UND ÄNGSTE?

Bei Psychopharmaka wie den Antidepressiva verstärkt sich die Unsicherheit. Zum einen sind die Wirkmechanismen häufig nicht sicher bestimmbar, weil bereits die biochemischen Ursachen und Abläufe von psychischen Erkrankungen – und insbesondere bei der Depression – nicht ausreichend geklärt sind. So kann beispielsweise nur vermutet werden, warum bei gleicher depressiver Symptomatik immer nur ein Teil der Patienten auf einen bestimmten Wirkstoff mit unterschiedlicher Intensität anspricht oder warum Antidepressiva mehrere Wochen benötigen, bis sie eine Wirkung entfalten. Zum zweiten können bei Antidepressiva Wirksamkeit und Nebenwirkungen nahezu ausschließlich durch subjektive Angaben der Patienten über ihr Befinden erfasst werden. Hier gibt es durchaus erhebliche Unterschiede. Daraus gebildete statistische Mittelwerte haben daher nur eine eingeschränkte Aussagekraft, weil sie keine konkrete Prognose für das individuelle Krankheitsbild erlauben. Das kann für die Betroffenen sehr quälend sein. Sie wissen nicht, ob und wann ihnen das Medikament Linderung verschafft. Individuelle Erfahrungen weichen zumeist von den Durchschnittsergebnissen klinischer Studien ab. »Harte« Analysemethoden wie Laborwerte oder physische Veränderungen können nur sehr eingeschränkt Informationen liefern.

So verabreichen die Ärzte die Medikamente oft mit einer Mischung aus allgemeiner Erfahrung, individueller Einschätzung, Wissen und Glauben. Ob und wie es individuell wirkt, können sie jedoch nicht prognostizieren. So mancher Betroffene fühlt sich nach wochen- oder monatelanger Depression mit mehreren Wechseln des Arzneimittels wie ein »Versuchskaninchen« und verliert nicht selten den Glauben in die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie. Dieser Glaube ist jedoch ein wichtiger Faktor einer erfolgreichen antidepressiven Behandlung. So geben viele Erkrankte zu früh die Hoffnung auf, ein passendes Medikament zu finden, weil die erwünschte Wirkung ausbleibt und sie die Nebenwirkungen als zu stark empfinden.

Mehrere unabhängige Auswertungen (sog. Metastudien) einer Vielzahl von bekannten bzw. öffentlich zugänglichen klinischen Studien zu Antidepressiva ergeben daher auch ein widersprüchliches Bild: Während für die einen die Wirksamkeit von Antidepressiva gegenüber Placebo klar erwiesen ist, behaupten andere, dieser Vorteil lasse sich nicht feststellen, allenfalls bei schwereren Depressionsbildern seien Antidepressiva empfehlenswert. Angesichts der Nebenwirkungen sei es nur in jenen Fällen angezeigt, diese Medikamente einzusetzen. Erschwert wird die klinische Situation dadurch, dass Placebopräparate bei Depressionen naturgemäß oftmals außergewöhnlich hohe Wirkungsraten haben. Als mögliche Erklärung hierfür wird die besondere Betreuung in einer klinischen Studie genannt, bei der die intensive persönliche Zuwendung durch die Studienärzte heilende Effekte entfalten soll. Andere Vergleichsstudien haben erbracht, dass Psychotherapie genauso wirksam wie die Gabe von Antidepressiva sein soll. Darüber hinaus wird einer rein medikamentösen Therapie außer in Fällen rein körperlich verursachter Depressionen keine große Wirksamkeit bescheinigt. Dies bestätigt wiederum die Notwendigkeit ausführlicherer ärztlicher und psychotherapeutischer Gesprächsmöglichkeiten, die Grundstock jeder antidepressiven Behandlung sind.

Der durch die Pharmaindustrie geschürten Euphorie der 1990er Jahre, insbesondere SSRI-Antidepressiva seien als sicheres Allheilmittel auch bei leichten Verstimmungen einsetzbar, ist jedenfalls Ernüchterung gewichen. Der Nutzen von Antidepressiva bei schweren Erkrankungsformen soll dabei jedoch nicht in Frage gestellt werden. Vielen Depressiven kann mit Antidepressiva wirksam, schnell und dauerhaft geholfen werden. Bei vielen sind die Ergebnisse aber auch nicht besonders zufrieden stellend. Letztlich sind die Betroffenen in starkem Maße vom Arzt ihres Vertrauens, ihren individuellen biochemischen Hirnstoffwechselreaktionen, ihrer Lebenssituation und von ihren eigenen Empfindungen abhängig.

Negativ für den Krankheitsverlauf sind jedenfalls einerseits übertrieben große Hoffnungen und andererseits übertrieben große Ängste. Viele Nebenwirkungen der Antidepressiva, unter denen die Patienten persönlich leiden und als deren Ursache sie die Medikamente ausgemacht haben, sind in Wirklichkeit Depressionssymptome oder psychosomatische Beschwerden. Sie klingen mit der Depression ab. Ihnen gegenüber stehen die klinisch bekannten typischen Nebenwirkungsprofile der jeweils eingesetzten Wirkstoffe, die viele Patienten treffen können. Zumeist gehen jedoch die Beschwerden nach einigen Wochen der Gewöhnung zurück oder verschwinden ganz.

Psychotherapie

Wer in einer Klinik verschiedene Therapieangebote kennen gelernt hat oder bestimmte Therapieformen empfohlen bekam, ist bei der Suche nach einem ambulanten Psychotherapeuten damit konfrontiert, dass nur Therapeuten mit bestimmten Therapierichtungen eine Kassenzulassung bekommen können. Zudem drohen hier noch deutlich längere Wartezeiten als beim Facharzt, weil der Depressive warten muss, bis ein »Therapieplatz« frei wird, da die Therapie langfristig und regelmäßig (zumeist wöchentlich) durchgeführt wird. Wer in akuten Krisensituationen einen geschulten Ansprechpartner sucht, wird hier also kaum fündig werden. Zudem gibt es auch durch die Kassen keine stundenweise Kostenübernahme für Einzelgespräche. Lediglich die ersten fünf Stunden zu Anfang einer beabsichtigten Therapie gelten als »Probestunden« und werden somit erstattet.

Seit zehn Jahren übernehmen die Krankenkassen in Deutschland, im Gegensatz zu anderen Ländern, ambulant ausschließlich die Kosten für eine Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die analytische Psychotherapie. Diese Therapien müssen jeweils durch einen approbierten Psychotherapeuten durchgeführt werden. Alle anderen Therapieformen, wie Gestalt-, Körper-, Bewegungs- und Kunsttherapie, Psychodrama usw. werden nicht finanziert. Grundlage für die Ungleichbehandlung ist laut Kassen die Bewertung der zugelassenen Therapieformen als wissenschaftlich »wirksam«. Dagegen spricht allerdings, dass es bei Psychotherapieverfahren noch viel schwieriger als bei Arzneimitteln ist, eine Wirksamkeit im Sinne klassischer empirischer Untersuchungsverfahren nachzuweisen. So wird beispielsweise die Wirksamkeit der Psychoanalyse immer wieder bezweifelt. Schließlich stellt sich auch die Frage, ob die individuelle Anpassung der medizinischen und psychologischen Therapie nicht auch Elemente nicht zugelassener Therapieformen enthalten sollte. Während ein Medikament auch außerhalb des behördlich zugelassenen Anwendungsbereichs eingesetzt werden darf und finanziert wird (»Heilversuch«), sind psychisch Erkrankte ausnahmslos auf die drei genannten psychotherapeutischen Grundformen beschränkt.

Die Krankenkassen haben immerhin schon länger erkannt, dass die Finanzierung einer Psychotherapie letztlich dabei helfen kann, hohe Zusatzkosten zu vermindern. Dadurch wird einer Verschlimmerung der Krankheit vorgebeugt, Krankenhausaufenthalte und schwere körperliche Folgeschäden werden in vielen Fällen vermieden. Während so Erstanträge bei entsprechender Diagnose unproblematisch positiv beschieden werden, benötigt der chronisch oder immer wieder an Depressionen Erkrankte über Jahre hinweg psychotherapeutische Begleitung. Obwohl man derzeit behaupten kann, der Nutzen einer Psychotherapie ist (auch bei mangelndem wissenschaftlichem Nachweis) weniger umstritten als der Nutzen einer Behandlung mit Antidepressiva, kämpfen Patienten mit ihrer Krankenkasse um Verlängerungen. Auch hier ist festzuhalten, dass die erfolgreiche Durchführung einer Psychotherapie mit 40 oder 80 Stunden nicht mit »Heilung« gleichzusetzen ist.

Die wahren Ursachen der Depression?

Die Depression ist keine Krankheit, die ausschließlich individuelle Ursachen hat. Vielmehr wird von verschiedenen Seiten ein Zusammenhang zwischen gesellschaftlichen Entwicklungen und der Zunahme depressiver Erkrankungen gesehen. Bei entsprechender Betrachtung kann man sogar fast alle Ursachen der häufigsten Depressionsformen auf soziale Faktoren zurückführen. Wirtschaftliche Probleme, Arbeitslosigkeit oder die Angst davor, Stress im Beruf oder in der Familie, unerfüllbare Hoffnungen und Erwartungen an den Lebensweg, Individualisierung und Globalisierung, Überkomplexität und Unberechenbarkeit sozialer Entwicklungen, Mobilitätszwang oder Perspektivlosigkeit, anonyme digitale Kommunikation oder das Auseinanderbrechen traditioneller Familienstrukturen und Institutionen, Isolation und Oberflächlichkeit - in unserer Gesellschaft hat sich in den letzten Jahrzehnten trotz permanenter Steigerung der volkswirtschaftlichen Leistungsfähigkeit immer mehr depressiver Sprengstoff angesammelt.

Unsicherheit und Unvermögen als individuelles Schicksal?

Als die typische soziale Depressionsursache galt in den 1960er bis 1980er Jahren die Sinnkrise des materiell gut situierten Wohlstandsmenschen in einer mit Überfluss gesegneten Konsumgesellschaft. Es sah so aus, als ob psychische Probleme mit wachsendem Reichtum zunahmen.

Doch seit Anfang der 1990er Jahre haben sich die gesellschaftlichen Bedingungen für viele Menschen vom Überfluss in Richtung Unsicherheit verändert. Noch stärker war der Wandel für die Menschen in Ostdeutschland, die ein völlig neues Gesellschaftssystem bewältigen mussten. Mensch und Gesellschaft haben sich seitdem dem Diktat des Marktes und des betriebswirtschaftlichen Denkens anzupassen. Wirtschaftliche Interessen werden seit dem Umbruch in Osteuropa und dem EU-Binnenmarkt als naturgesetzliche Sachzwänge betrachtet und dargestellt. »Turbokapitalismus« und Profitgier, eine sich verschärfende soziale Spaltung mit neuer Armut in breiten Bevölkerungsschichten und wachsendem Reichtum für einige Wenige, umfassendes Konkurrenz-, Wettbewerbs- und Effizienzdenken, der Mensch als »Humankapital« und »Minderleister«, als Kostenfaktor und als gesellschaftliche Last, der dem »Human Ressource Management« unterliegt – nun sind es der soziale Abstieg, Anonymität, Isolation und Desozialisierung (oder die Angst davor), die depressiv machen können. Perspektiv- und Motivationslosigkeit einerseits stehen Leistungsdruck, Zeitnot, Stress, Tempo, Anspruchs- und Leistungsdenken, »Macherallüren«, Ellbogen, Anpassung um jeden Preis, Flexibilität und Selbstausbeutung andererseits gegenüber. All diese unterschiedlich stark auftretenden gesellschaftlichen Phänomene sind depressionsauslösende und -fördernde soziale Faktoren.

Der gesellschaftliche »Mainstream« scheint von den Mitgliedern der Gesellschaft zu erwarten, dass sie sich in einem immerwährenden Wettbewerbsprozess den wirtschaftlichen Notwendigkeiten, Sachzwängen und einer vermeintlichen wirtschaftlichen »Vernunft« anpassen. Weniger anpassungsfähig oder -willig strukturierte Individuen können sich so schnell mit einem Klima des »Nichtkönnens« oder des »Nichtgebrauchtwerdens« konfrontiert sehen. Allerdings scheitern auch leistungsorientierte und hochqualifizierte Menschen an den gesellschaftlichen und beruflichen Anforderungen. Perfektions-, Kontrollzwang und Leistungsdruck gelten für sie beruflich wie auch privat. Gepaart mit rücksichtslosem Rationalismus (auch gegen sich selbst) und dem Eindruck einer nicht zu bewältigenden Überkomplexität ihrer Umwelt lässt sie das eigene emotionale Defizit an ihrer Lebenssituation verzweifeln. Bildung, hohes Einkommen, Familienleben, Konsumorientiertheit und Leistungsbejahung bewahren nicht per se vor der Depression, wenn die emotionalen menschlichen Grundbedürfnisse im Leben zu kurz kommen.

Stigmatisierung und Emanzipation

Eine depressive Erkrankung erscheint dem Betroffenen oft wie persönliches Versagen. Der erkrankte Mensch verweigert sich mit der Depression – mit seinem individuellen emotionalen und physischen Stillstand – nicht nur einer bedrückenden persönlichen Situation, sondern zugleich auch einer wenig menschlichen Leistungs- und Konkurrenzgesellschaft, die allein auf Geschwindigkeit, Erfolg und Profit bedacht zu sein scheint. Vielfältige Aufklärungskampagnen haben in den letzten Jahren versucht, die gesellschaftliche Stigmatisierung gegenüber den Kranken durch eingängiges Erklären der Krankheitsursachen abzubauen. Bei allem gewachsenen Verständnis von Öffentlichkeit und Behandlern spüren die Betroffenen noch immer die Stigmatisierung durch Behörden, Arbeitgeber, Kollegen, Freunde und Angehörige. Es bleibt auch die Stigmatisierung, die der Kranke sich selbst auferlegt. Er hat versagt, er hat in dieser Gesellschaft keinen Platz. Er weiß, was die Attribute »wenig belastbar« und »nicht leistungsorientiert« bedeuten.

Eine erfolgreiche Behandlung depressiv erkrankter Menschen kann diese gesellschaftlichen Umbrüche, Zwänge und Auswirkungen auf die Krankheit nicht ändern, sie muss sie aber zur Kenntnis nehmen. Auch der Betroffene kann diese Gesellschaft nicht unmittelbar und kurzfristig umgestalten. Er darf sich ihr und ihren Ansprüchen auch nicht vollständig verweigern, wenn er sich nicht total isolieren möchte. Denn die Depression ist ja bereits eine Form des »Aussteigens« und Verweigerns einer Lebenssituation. Die Heilung enthält also eine Wiederannäherung an die gesellschaftlichen Wertmaßstäbe und Ansprüche als unverzichtbarer Teil des menschlichen Lebens, allerdings mit einer neuen Haltung: Der depressiv Erkrankte lernt im Umgang mit der Gesellschaft, dass er kein »Opfer« ist, sondern eine selbstbestimmte Persönlichkeit, die ihre Bedürfnisse und Interessen artikulieren und (mit und gegen Andere) durchsetzen kann. Er lernt, wann er sich anpasst und wann er sich verweigert, wann er Kontakt sucht und wann er ihn meidet. Dagegen führt eine vollständige Anpassung unter Selbstaufgabe aller individuellen Bedürfnisse erneut in Überforderung und »Burn-out«. Letztlich muss also die erfolgreiche Behandlung depressiver Menschen auch deren Emanzipation von echten und vermeintlichen wirtschaftlichen, gesellschaftlichen und privaten Zwängen zum Ziel haben.

Information über rechtliche Rahmenbedingungen

Die Deutsche DepressionsLiga hat als bundesweite Selbsthilfeorganisation an erster Stelle das Ziel, den Betroffenen zu helfen. Wir können zwar keine konkrete rechtliche Beratung anbieten. Aber wir möchten den Betroffenen bei Fragen zu und Konflikten mit den Institutionen des Gesundheits- oder Sozialsystems unterstützen, indem wir sie z.B.über die generelle Rechtslage und die grundsätzlichen Ansprüche psychisch Erkrankter informieren. Gleiches gilt auch für den vielfältigen Bereich des Arbeitsrechts und der Wiedereingliederung. Viele Betroffene haben Angst vor den Auswirkungen ihrer Erkrankung auf ihren Arbeitsplatz. Nicht zuletzt gibt es immer wieder allgemeine Probleme im Umgang mit Behörden. Auch sonstige potentiell problematische Rechtsfragen und Entwicklungen aus dem Bereich des Medizin- oder Unterbringungsrechts wollen wir im Auge behalten. Wir möchten so unseren Teil dazu beitragen, dass depressiv Erkrankten Wege aufgezeigt werden, wie sie trotz ihrer Krankheit ihre Rechte wahrnehmen und gesetzlich garantierte Leistungen beanspruchen können.

Stimme der Betroffenen

Man schätzt, etwa fünf Prozent der deutschen Bevölkerung erfüllen momentan die medizinischen Kriterien einer depressiven Störung, das entspricht ca. vier Millionen Menschen in der Bundesrepublik. Etwa zehn Prozent der Menschen in diesem Land erkranken einmal oder mehrmals in ihrem Leben an einer schweren depressiven Episode. Bis zum Jahre 2020, so prognostiziert die UN-Weltgesundheitsorganisation (WHO), werden Depressionen nach den Herz- und Kreislauferkrankungen weltweit die zweithäufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit sein. Trotzdem gab es bis zur Gründung der Deutschen DepressionLiga 2009 keine Betroffenenorganisation, die die Belange der depressiv Erkrankten und ihrer Angehörigen vertreten hätte. Menschen mit psychischen Erkrankungen haben seit jeher eine schlechte Lobby. Entweder werden ihre Vertretungen kaum gehört oder es gibt sie erst gar nicht. So ist die Deutsche DepressionsLiga die erste bundesweite Betroffenenvereinigung von Menschen mit Depressionen.

Die Deutsche DepressionsLiga will auf die Entscheidungsträger einwirken. Wir wollen eine starke, kritische und konstruktive Lobby werden, wenn es darum geht, die Interessen Depressiver gegenüber Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen, Klinikverbänden, der Pharmaindustrie und in Wissenschaft und Forschung zu artikulieren.

Ein weiteres wesentliches Augenmerk der Öffentlichkeitsarbeit der Deutschen DepressionsLiga liegt auf der Aufklärung. Nicht nur über die Krankheit, ihre Symptome und ihre Behandlungsmöglichkeiten, sondern auch über Missstände und Fehlentwicklungen. Wir wollen auf die Bedeutung der Prävention aufmerksam machen. So manche vorsorgende Maßnahme, die gegenwärtig teuer erscheinen mag, hilft nicht nur auf längere Sicht sparen.

Die größten generellen Auswirkungen auf das Leben haben politische Entscheidungen. Sie münden in Maßnahmen und Gesetze, die für Behörden, Behandler und Betroffene bindend sind. Ärzteschaft, Kliniken, Apotheken, vor allem aber die Industrie setzen alle Hebel in Bewegung, um für sie günstige und genehme Regelungen zu erlangen und Profite zu machen. Nur die, um die es geht, fehlen bisher im Chor der Lobbyisten. Deshalb wollen wir uns auch direkt an die Gesundheitspolitik wenden und sie für unsere Anliegen sensibilisieren. Dort wird entschieden, welche Therapie, welches Medikament, welcher Klinik- oder Rehabilitationsaufenthalt von den Krankenkassen bezahlt wird, wie viel Zeit ein Arzt pro Quartal für einen depressiven Patienten hat und wie lange man in welcher Region mit welcher Versicherungsart auf einen Termin warten muss. Auch wie viele psychiatrische Stationen es gibt und wie gut sie personell besetzt sind, hängt von der Ausgestaltung des Gesundheitssystems durch die Politik ab. Genauso wichtig sind auch die Bereiche der Politik, die sich auf das Sozial- und Arbeitsrecht auswirken. Rentenansprüche, (berufliche) Rehabilitation, der Schutz des Arbeitsplatzes, das Recht auf Teilzeitarbeit und Wiedereingliederungsmaßnahmen nach längerer Erkrankung sowie die große Bedeutung der Prävention können Themen sein, denen wir uns im Sinne und als Stimme der Betroffenen widmen. Darüber hinaus ist beständig der Zusammenhang zwischen sozialer Situation, gesellschaftlichen Entwicklungen und depressiver Erkrankungen deutlich hervorzuheben. Depressive benötigen den Sozialstaat, in allen Bereichen.

Nicht immer werden sich dabei die Betroffenen mit ihren Bedürfnissen und Wünschen durchsetzen können. Aber sie müssen immerhin laut und verständlich gehört werden, wenn Entscheidungen getroffen werden, die sie ganz besonders intensiv oder vorrangig betreffen. Deshalb will die Deutsche DepressionsLiga auch mit der Presse und den Medien zusammenarbeiten, damit uns Politik und Öffentlichkeit hören und verstehen. Wir wollen Ansprechpartner für alle Fragen zum Thema Depression sein. Und wir wollen unsererseits Presse, Medien und Öffentlichkeit ansprechen, um unsere Lebenssituation im Schatten dieser Krankheit und ihren Folgen aus unserer Sicht zu vermitteln. Wir wollen die Stimme der Betroffenen sein.

Doch um laut genug zu sein, müssen wir stark genug sein! Dafür brauchen wir viele Mitglieder, die sich hinter uns stellen und für die wir sprechen wollen.